Продавец красок - Александр Тарнорудер

Сердце имеет нормальную конфигурацию. Тоны сердца нормальные. Пульс ритмичен, частота прим. 70 уд/мин. Аритмии нет. Артериальное давление 130/80 на обеих руках.

Живот нормальной формы. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. Перкуторные границы печени в норме.

Границы селезенки в норме.

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Неврологический статус. Головной боли не отмечается. Рвоты не было. Ригидности мышц не определяется. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.

Изменения обоняния по данным опроса нет.

Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, темных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Диплопии не отмечается. Объем движения глазных яблок не уменьшен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва нормальная. Лобные складки симметричны. Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.

Развитие мышечной системы нормальное.

Пациент устойчив, пальце-носовую пробу выполняет. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет.

Лабораторные данные. Пациенту проведены следующие методы лабораторной диагностики: кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови. Все показатели в пределах нормы.

Обоснование диагноза.

На основании того, что в клинической картине у пациента доминирует параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи, а также на основании имеющихся нарушений в эмоциональной сфере, предположительный диагноз — шизофрения. Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у больного обнаруживаются критерии, приводимые в МКБ-10, а именно: бредовое восприятие и систематический бред. Этой комбинации критериев достаточно для постановки диагноза. Возможно, что со временем у больного появятся и новые критерии, подтверждающие диагноз.

У пациента наблюдается социально-трудовая дезадаптация, связанная с переменой места жительства и утратой социального статуса.

Отсутствие шизоаффективных расстройств: клиника не совпадает по данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у пациента и выражено слабо, скорее всего, обусловлено переживаниями страха и тесно связано с общим астеническим состоянием.

Состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, соматическим заболеванием, органическим поражением головного мозга — никаких признаков соматического заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ.

Не обнаружено расстройства развития личности.

Учитывая такую клиническую картину, следует говорить о параноидной форме, так как клиника не содержит никаких проявлений гебефренического синдрома или кататонических явлений.