За горами – горы. История врача, который лечит весь мир - Киддер Трейси (2015)

В силу особенностей динамики туберкулеза приобрести устойчивость более чем к одному препарату за раз почти невозможно. Однако повторение неподходящей терапии может обеспечить отбор все более устойчивых бацилл-мутантов и образование штаммов, резистентных ко многим препаратам. Вот это, видимо, и случилось с десятью перуанцами, думал Фармер. Они пришли к врачам с устойчивостью к одному или, скорее, двум препаратам, а вышли – после неоднократного лечения по стандартизованным процедурам DOTS – с устойчивостью к четырем-пяти. Элементарные принципы биологии. Фармер не воображал, будто совершил великое научное открытие. И все же на какой-то миг, сидя на скамье в клинике, он испытал старое знакомое удовлетворение, когда кусочки головоломки сложились воедино перед его внутренним взором.

Обнаружение первопричин всегда его завораживало. Ему нравилось ставить трудные диагнозы, нравилась соответствующая атрибутика – пятнышки на предметном стекле микроскопа, прекрасные формы крошечных созданий под линзой. Но на сей раз момент “Эврика!” оставил неприятное послевкусие. Позже Фармер скажет мне: “Господи, ужасно не хотелось бы когда-либо еще испытать триумф по столь скверному поводу”.

Для борьбы с резистентностью существует надлежащая процедура. Если пациенту не помогает стандартная терапия, врач обязан предположить, что данный туберкулез устойчив к каким-то из назначенных лекарств, как можно скорее выяснить, к каким именно, и заменить их другими. Давать пациенту неподходящие препараты не только бесполезно, но и опасно. Это может привести к повышению резистентности МБТ, как выразились бы специалисты. Именно такой процесс наблюдал Фармер в анамнезах десяти перуанцев. Он предпочитал употреблять слово “расширение”, ибо оно звучит точнее и страшнее. Эти десять человек пришли к врачам больными, а два года спустя оказались больны тяжелее прежнего, поскольку их туберкулез набирал устойчивость к новым и новым препаратам, попутно продолжая пожирать легкие. Так получилось не потому, что они нарушали предписания врачей, а именно потому, что они им следовали. И предписания эти – не просто результат глупости и небрежности, они – часть официальной политики, а следовательно, легитимны. Их спустили с заоблачных высот лица, ответственные за программу по борьбе с туберкулезом в Перу, которые, в свою очередь, получили их из Женевы, непосредственно от Всемирной организации здравоохранения.

Складывающаяся картина все сильнее мучила Фармера. Расширив резистентность туберкулеза у этих десяти пациентов, государственная программа их, в сущности, бросила. Больные ТБ могли обращаться к частным пульмонологам, но тогда приходилось оплачивать консультации и очень дорогие препараты второго ряда, которые означенные пульмонологи прописывали. Фармеру, Киму и Байоне еще предстояло познакомиться с людьми, чьи семьи распродали почти все свое скудное имущество, чтобы купить как можно больше лекарств. Недостаточно, чтобы вылечиться, зато достаточно, чтобы обзавестись устойчивостью и к ним. Другие опускали руки, возвращались в свои лачуги на пыльных, бесплодных холмах и там ожидали смерти.

На самом деле ВОЗ предписывала им и это. Официальная методичка DOTS содержала следующую сентенцию: “В условиях ограниченности ресурсов для рационального их распределения необходимо разделять лечение ТБ на категории и расставлять приоритеты в зависимости от экономической эффективности той или иной категории”. Фармер и Ким начали собирать официальные заявления ВОЗ. В некоторых то же самое излагалось проще: “В развивающихся странах больные туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью обычно умирают, поскольку эффективное лечение в бедных регионах зачастую оказывается невозможным”.