Почему - Саманта Клейнберг (2017)

Еще один резон в пользу контрольной группы таков: в реальности мы не выбираем между новым лечением и его отсутствием вообще, мы хотим знать, какой набор вариантов самый эффективный. Соответствующая контрольная группа определяется как по этическим, так и по техническим соображениям, поскольку нельзя разграничивать действенную терапию и пациента, и важно учитывать роль воздействия на исход.

Иногда можно сравнить воздействие и стандартное лечение, иногда – применить плацебо. Это реально в отсутствие стандартной терапии или вследствие смещения в методике эксперимента. Как бы то ни было, лечение, которое намного хуже общепринятого, все же может оказаться лучше, чем ничего.

Определить соответствующее плацебо – штука непростая, но, по сути, оно сильнее всего напоминает реальное вмешательство, когда не известно ключевое эффективное свойство. В простейшем случае, если лекарство дается в виде таблетки, самое распространенное плацебо – это таблетка-пустышка. В другом случае, если воздействие – это рассылка сообщений на тему заботы о здоровье, в качестве плацебо могут выступать тексты с информацией, не касающейся здоровья. С другой стороны, пустышку для акупунктуры определить гораздо сложнее. В экстремальных экспериментах, объектом которых становится болезнь Паркинсона или другие проблемы со здоровьем, используется симуляция операционного вмешательства, чтобы учесть воздействие хирургии как таковой[281].

Эффект плацебо, когда вмешательство без применения известных активных ингредиентов все же улучшает исход, может дать странные результаты[282] и даже иметь место, когда пациенты знают, что им дают пустышку[283]. Отмечались случаи побочных действий при плацебо[284] и, при сравнении с ним, – различия результатов в зависимости от дозировки (больше таблеток – сильнее проявление) и вида лекарства[285].

Еще один ключевой показатель исследования со стрептомицином: эксперимент был слепой, и ни пациенты, ни те, кто оценивал их состояние, не знали, кто какое лечение получает[286]. Это важный шаг по предотвращению предвзятости, поскольку больные, ожидающие, что препарат принесет им пользу, могут по-разному сообщать врачу о симптомах, да и те могут предвзято судить о состоянии пациента, если будут знать о его терапии.

В исследовании, тестирующем виды борьбы с разными типами склероза, также оценивалось значение слепого эксперимента: одних и тех же пациентов проверяли неврологи, проводившие слепое лечение, и те, кто знал, кто в какой группе находится. Через два года регулярных наблюдений «слепые» неврологи обнаружили, что ни одно из применяемых ими воздействий не оказало эффекта[287]. А оценки «неслепых» докторов в одной из групп выявили улучшение. Причина в том, что оценка пациентов носила качественный характер, и неврологи, знающие, к какой группе принадлежит тот или иной пациент, могли находиться под влиянием этого знания, расставляя рейтинги. Если выявление результатов эксперимента основано на подобном знании (и не важно, анализируется состояние пациентов при клинических испытаниях или рост цветов в вашем саду), то информация о распределении по группам может изменить интерпретацию имеющихся доказательств.

В целом одностороннее слепое исследование – это эксперимент, в рамках которого пациентам неизвестна группа их принадлежности, а ученым – известна. При двустороннем слепом исследовании ни больные, ни врачи не знают, кто в какой группе. Однако даже после того, как все данные собраны, их нельзя просто засунуть в «черный ящик» и получить на выходе однозначный результат. Для анализа требуется принять множество решений (например, какие статистические эксперименты проводить), и здесь также может влиять смещение. Альтернативой будет тройной слепой метод – как правило, это двустороннее слепое исследование, когда те, кто анализирует данные, не знают о распределении по группам[288].